РЕКЛИНГХАУЗЕНА БОЛЕЗНЬ (morbus Reelinghausen)

Синоним: нейрофиброматоз

Этиология и патогенез

Болезнь Реклингхаузена является аутосомно-доминантным заболеванием из группы факоматозов. Значительная часть случаев обусловлена спонтанными мутациями. Около одного случая этого заболевания приходится на 3000 новорожденных (по данным Christophers, 1979). Считается, что нейрофибромы могут возникать как из шванновских клеток, так и из соединительной ткани, окружающей нерв.

Клиника

Клиническая картина многообразна. Ведущими являются нейрокутанные изменения, но часто выявляются признаки поражения внутренних органов, костной ткани, желез внутренней секреции, глаз. На коже в большинстве случаев обнаруживаются пигментные пятна и нейрофибромы, кожные и подкожные.

Как правило наиболее ранним симптомом являются пигментные пятна, которые появляются вскоре после рождения, обычно множественные, с гладкой поверхностью, характерным желтовато-коричневатым цветом (пятна цвета «кофе с молоком»). Величина их обычно небольшая (0,5-1 см), но большую диагностическую значимость имеют пятна, размер которых превышает 1,5-2 см, особенно у взрослых, когда наличие более чем 6 подобного типа пятен делает диагноз нейрофиброматоза вероятным. Степень этой вероятности возрастает, если одновременно обнаруживают в подмышечных впадинах множественные мелкие (типа веснушек), скученно расположенные пятна.

Westerhof и Konrad обращают внимание на диагностическую значимость 2 феноменов: голубовато-красноватые и псевдоатрофические пятна.

Голубовато-красноватые пятна могут возникнуть до или в период полового созревания, имеют размер в среднем около 3 см, чаще располагаются на туловище, могут слегка возвышаться над кожей, исчезают при диаскопии. Псевдоатрофические пятна немногочисленны, размером от 5 до 10 см, располагаются на бедре, пояснице, животе. Могут существовать с рождения или появляться в раннем возрасте.

По данным Е. А. Абаммасовой пигментные пятна наблюдались у 79,5% больных из 219. В 82,5% случаев только наличия пигментацнй на ко5ке было достаточно для постановки диагноза.

Нейрофибромы появляются обычно позже, чем пигментные пятна, в позднем детском или подростковом возрасте. Около 65% больных отметили появление кожных опухолей в возрасте до 16 лет. У 4 - они были с рождения, у 6 человек - нейрофибромы стали появляться позже 25 лет.

Они могут иметь вид мягких фибром, цвета нормальной кожи или слегка пигментированных, расположенных преимущественно на туловище, небольших размеров, нередко на ножке, мягкой консистенции, или плотноватых опухолевидных новообразований, расположенных в подкожной клетчатке. В этом случае они могут располагаться по ходу периферических нервов (обычно в области тройничного и верхнего шейного). Над глубоко лежащими нейрофибромами у ряда больных обнаруживаются «пустые» грыжевидные выпячивания, в зоне которых кожа слегка цианотична. Количество опухолей различно - от нескольких десятков до сотен и даже тысяч. Вначале их обычно немного, но с течением времени количество их нарастает, особенно в период полового созревания и беременности. Величина их у разных больных, да и у одного и того же больного различна, иногда достигает размера кулака взрослого человека и более.

В ряде случаев (по данным Crowe, у 16% больных) развивается диффузный нейрофиброматоз с избыточным разрастанием соединительной ткани кожи и подковной клетчатки с возникновением опухолевидных образований гигантских размеров (elephantiasis neurofibromatosa),

В зоне нейрофибром могут быть нарушения различных видов чувствительности, иногда болезненность. Из других изменений кожи описываются невусы, пигментные и сосудистые, cutis laxa, синдром Ehlers - Danlos, аденома сальных желез, ихтиоз.

Нейрофибромы в полости рта обнаруживаются у 1-5% больных (Freedus и Doyle). В наблюдении И. Ю. Голоусенко, у больной помимо множественных изменений на коже обнаруживалось утолщение десен, множественные опухолевидные образования в полости рта.

Клинические проявления изменений нервной системы зависят от локализации и характера поражения (ограниченное или диффузное). Они наблюдаются у 3-8% больных (по данным Crowe). Наиболее часто в процесс вовлекаются глазной, слуховой и тройничный нерв, в результате чего могут развиваться головные боли, головокружения, невралгии, снижение слуха, зрения, экзофтальм. Больные часто апатичны, страдают депрессией, у них снижен интеллект. Развитие внутричерепных опухолей может вызывать эпилепсию.

Изменения костной системы обнаруживаются у многих больных и характеризуются остеодистрофией, кифосколиозом, гипоплазией ребер, возникновением субпериостальных кист, деформацией твердого неба, челюстей, наличием spina bifida.

По данным М. О. Злотникова, не является редкостью фиброматоз, полипоз внутренних органов. Имеются сообщения о различных изменениях сердечно-сосудистой системы у больных нейрофиброматозом (врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.).

Нет ясности и в отношении эндокринных нарушений при нейрофиброматозе. Наблюдаются акромегалия, диабет, гипогонадизм, недостаточность щитовидной и паращитовидных желез, но самым частым считается феохромоцитома (по данным Crowe).

От 10 до 20% взрослых имеют болезни легких (по данным Davis и Kaplan). Возникновение неврином в желудке и кишечнике наблюдается примерно у 10% больных (по данным Hochberg), что может сопровождаться кровотечением, симптомами непроходимости.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Появившись, нейрофибромы существуют в течение всей жизни. Субъективных расстройств они обычно не вызывают. Злокачественное перерождение, по мнению Undentsch, наблюдается редко, по данным же других авторов (Crowe et al., D'Agostiilo) это происходит в 2-3,1% случаев, преимущественно в области гигантских нейрофибром.

Злокачественные опухоли в центральной нервной системе - это главным образом астроцитомы. Himstedt и соавт. полагают, что частота саркоматозного перерождения ниже 3%. Khight и соавт. считают, что злокачественное перерождение нейрофибром происходит в 3-15% случаев, но, по их мнению, точная оценка не представляется возможной из-за отсутствия адекватного наблюдения за больными, диагноз которым поставлен в детстве.

Описано развитие меланомы у больного нейрофиброматозом (Khight; Mastrangelo), системного мастоцитоза (Merot). Riccardi описывает 11 типов опухоли при болезни Реклингхаузена (кожные и висцеральные нейрофибромы, глиомы зрительного нерва, невромы слухового нерва, менингомы и т. д.).

Больные могут погибать от нарушения ликворобращения при локализации нейрофибром в головном мозгу. Braun указывает на повышенную склонность больных к развитию злокачественных новообразований.

В то же время могут встречаться, чаще у родственников больного типичным нейрофиброматозом, малосимптомные формы болезни Реклингхаузена, проявляющиеся наличием немногочисленных пигментных пятен цвета кофе с молоком.

Гистопатология

Строма опухоли состоит из полосовидно расположенных волнистых фиброзных волокон; множественны сосуды, встречаются тучные клетки, тонкие нервные волокна. В пигментных пятнах и клинически неизмененной коже могут обнаруживаться гигантские пигментные гранулы в эпидермальных клерках и меланоцитах, они не обнаруживаются в норме, но встречаются при синдроме Albright, лентиго и naevus spilus.

По данным Weber и Braun-Falco, основными клеточными элементами нейрофибром являются шванновские клетки.

А. К. Апатенко выделяет 3 морфологических варианта:

1. фиброзный,
2. с преобладанием клеточных структур
3. смешанный.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с фибромами, липомами, невусами, синдромом эпидермального невуса.

Лечение

Отдельные, наиболее крупные нейрофибромы, могут быть удалены хирургически. Однако, хирургическое вмешательство обычно показано при локализации опухолей в других органах и системах.